CEOC

ANAMNESE PACIENTE ADULTO CEOC

Preencha com atenção todos os Campos Obrigatórios, e seria muito útil se puder preencher também os Campos Opcionais, nosso cadastro estará mais completo com o máximo de informações o que pode ajudar em nossa relação Clínica – Paciente. Muito Obrigado!
Campos marcados com * são requeridos
01 - Esteve ou está sob cuidados médicos nos últimos 12 meses? *
02 - Realizou alguma cirurgia nos últimos 10 anos? *
03 - Já recebeu transfusão de sangue?
04 - Já teve ou tem:
05 - Tem problema cardíaco?
06 - Toma algum remédio para pressão?
07 - Sabe qual sua pressão?
09 - Pratica alguma atividade física? *
10 - Está tomando algum remédio atualmente? *
11 - É alérgico a algum remédio, produto ou comida? *
12 - Sente falta de ar após exercícios físicos?
13 - Teve desmaios ou convulsões?
14 - Toma tranquilizante?
15 - Está em tratamento com analista?
16 - Tem sinusite?
17 - Sente dores de cabeça com frequência?
Se SIM, em qual região?
18 - Quando abre a boca sente estalos no ouvido?
19 - Dorme de boca aberta ou respira pela boca?
20 - Range os dentes?
21 - Aperta os dentes?
22 - Já sofreu algum acidente na face?
23 - Já teve hemorragia após extrair dente? *
24 - Quando extraiu dente demorou para cicatrizar?
25 - Seus cortes em geral demoram para cicatrizar?
26 - Consome muito doce?
27 - Quando recebe anestesia para tratamento dentário, sente alguma reação? *
29 - Utiliza fio dental?
30 - Faz bochechos com colutório?
32 - Tem perdido peso sem causa aparente?
33 - Tem algum outro problema de saúde não relacionado neste questionário? *
34 - Conhece o exame Check-Up Preventivo Digital? *
35 - Já fez o Check-Up Preventivo Digital? *
# Declaro que todas as informações que relatei acima são verdadeiras, me responsabilizando totalmente pelas declarações prestadas. Se houver omissão de informações de minha parte, que prejudiquem o tratamento, isento a CEOC dessa responsabilidade : *
plugins premium WordPress